Esta página es sólo de interés para aquellas personas que se van a inscribir en el Para participar en el Cursos de Buceo “Discovery”, si usted no se ha inscrito para el curso o ya es un buzo certificado por favor no llene esta solicitud.

Cuestionario médico;

El buceo es una actividad emocionante y exigente. Para bucear con seguridad, no debe tener un sobrepeso excesivo ni estar fuera de condición. Bajo ciertas condiciones, el buceo puede ser extenuante. Sus sistemas respiratorio y circulatorio deben estar sanos. Todos los espacios de aire del cuerpo deben estar normales y saludables. Una persona con problemas de corazón, un resfriado o una congestión en el momento, con epilepsia, asma o un problema médico grave, o que esté bajo la influencia del alcohol o de las drogas, no debe bucear. Si toma medicamentos, consulte con su médico antes de participar en este programa.

El propósito de este Cuestionario médico es descubrir si lo debe examinar un médico antes de participar en el buceo recreativo. Una respuesta positiva a una pregunta no necesariamente lo descalifica para bucear. Una respuesta positiva significa que hay una condición preexistente que puede afectar su seguridad mientras bucea, y que debe buscar el consejo de un médico.

Responda las siguientes preguntas sobre su historial médico actual y anterior con SÍ o NO. Si no está seguro, responda SÍ. Si alguno de estos puntos se aplica a usted, debemos solicitarle que consulte con un médico antes de participar en el buceo.


  • ¿Tiene actualmente una infección en los oídos? SiNo

  • ¿Tiene un historial de enfermedad en los oídos, pérdida del oído o problemas con el equilibrio? SiNo

  • ¿Tiene historial de cirugía en los oídos o en los senos nasales? SiNo

  • ¿Sufre actualmente de un resfriado, congestión, sinusitis o bronquitis? SiNo

  • ¿Tiene historial de problemas respiratorios, ataques graves de fiebre del heno o de alergias o enfermedad pulmonar? SiNo

  • ¿Se le ha colapsado un pulmón (neumotórax) o tiene historial de cirugía en el pecho? SiNo

  • ¿Tiene asma activo o historial de enfisema o tuberculosis? SiNo

  • ¿Toma actualmente medicamentos que lleven advertencias acerca de algún impedimento sobre su capacidad física o mental? SiNo

  • ¿Tiene problemas de salud conductual, mental o psicológica o un trastorno del sistema nervioso? SiNo

  • ¿Está o podría estar embarazada? SiNo

  • ¿Tiene historial de colostomía? SiNo

  • ¿Tiene historial de cardiopatía o ataque cardiaco, cirugía del corazón o cirugía de los vasos sanguíneos? SiNo

  • ¿Tiene antecedentes de alta presión sanguínea, angina o toma medicamentos para controlar la presión sanguínea? SiNo

  • ¿Tiene más de 45 años y tiene historial en la familia de ataque cardiaco o derrame cerebral? SiNo

  • ¿Tiene historial de hemorragias o de otros trastornos de la sangre? SiNo

  • ¿Tiene historial de diabetes? SiNo

  • ¿Tiene historial de ataques, desmayos o desvanecimientos, convulsiones o epilepsia, o toman medicamentos para prevenirlo? SiNo

  • ¿Tiene historial de problemas en la espalda, brazos o piernas después de una lesión, fractura o cirugía? SiNo

  • ¿Tiene historial de miedo a los espacios abiertos o cerrados o ataques de pánico (claustrofobia o agorafobia)? SiNo

Tarjeta de registro del participante;

Nombres: | Apellidos:
Ciudad: | País:
C.I.:
Teléfono:
Correo electrónico:
Fecha de nacimiento (Día / Mes / Año):

Género:MF
Fecha de la actividad (Día / Mes / Año):

Nombre del Representante (si es menor de edad):

ACUERDO DE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Y ASUNCIÓN DE RIESGO

Yo (nombre del participante), afirmo que la información que he proporcionado sobre mi historial médico en el Cuestionario es precisa a mi mejor saber y entender. Acuerdo aceptar la responsabilidad por las omisiones que resulten por no divulgar algún problema de salud, existente o anterior.

Entiendo y acuerdo que ni los profesionales del buceo que imparten esta actividad DISCOVERY ni las instalaciones PUERTO ESCONDIDO DIVE CENTER Y/O AQUA SERVICES C.A, pueden ser señalado como responsable de cualquier lesión, muerte u otros daños a mí, mi familia, mi patrimonio, herederos o cesionarios que pudiera ocurrir como resultado de mi participación en esta actividad o como resultado de la negligencia de alguna de las partes, incluidas, ya sea de manera activa o pasiva.

En consideración de que se me permite participar en esta actividad, por la presente asumo personalmente todos los riesgos por cualquier lesión o daño, ya sea previsto o imprevisto, que me pueda ocurrir mientras participe.

Entiendo que el buceo es una actividad físicamente agotadora y que estaré esforzándome durante la actividad, si me lesiono como resultado de un ataque cardiaco, pánico, hiperventilación, etc., asumo expresamente el riesgo de dichas lesiones, y que no haré responsables de las mismas a las Partes eximidas. Además declaro que tengo la edad legal y que soy legalmente competente para firmar este Acuerdo de descargo de responsabilidad y asunción de riesgo, o que he adquirido el consentimiento por escrito de mi padre/madre o representante.

Entiendo que los términos de la presente son contractuales y no una mera consideración preliminar, y que he firmado este Acuerdo por mi propia voluntad y con el conocimiento de que por la presente me desisto de mis derechos legales. Además acepto que si alguna disposición de este Acuerdo se encuentra como imposible de hacer cumplir o inválida, dicha disposición será separada de este Acuerdo. Entonces, el resto de este Acuerdo se interpretará como si la disposición imposible de hacer cumplir nunca hubiera estado contenida en el mismo.

Entiendo y acepto que no sólo cedo mi derecho de demandar a las Partes eximidas, sino también cualquier derecho que puedan tener mis herederos, cesionarios o beneficiarios para demandar a las Partes eximidas como resultado de mi muerte. Además declaro que tengo la autoridad de hacerlo y que mis herederos, cesionarios o beneficiarios se abstendrán de reclamar otra cosa, debido a mis declaraciones a las Partes eximidas.

Verifique que la información sea correcta antes de enviar el formulario.